22日，记者从烟台市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动新闻发布会上获悉，由烟台市人社局、卫生计生委、公安局、食药监局四部门组成的专项打击欺诈骗取医疗保障基金工作小组，对全市医药机构进行全方位监督稽查，对各类投诉举报案件做到“有报必查、查必有果”。截至2019年1月底，全市共检查定点医疗机构487家(占比48%)，检查定点零售药店1256家(占比39%)。

　　重拳出击严打骗取医保基金行为

　　2019年，烟台市将继续聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以协议管理的医疗机构、零售药店和参保人员为主要监管对象，以住院、门诊就医和零售药店购药、异地医疗服务和费用为主要检查内容，加大对骗取医保基金行为的反欺诈力度，从而促进和增强医患双方遵守医疗保障管理规定和履行服务协议的主动性和自觉性。

　　对医疗机构，重点查处以下七种违法违规行为：一是通过虚假宣传、以查体等名目诱导、骗取参保人员住院的行为；二是留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；三是人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；四是协助参保人员开具药品用于变现、套取医保基金的行为；五是虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；六是串换药品、器械、诊疗项目的行为；七是分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费的行为。

　　对零售药店，重点查处：一是未建立健全药品进销存台账；二是串换药品、物品，刷社保卡购买生活日用品、化妆品等非医保用品。

　　对参保人员，重点查处：异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。对单次住院医疗费用超过5万元的大额医疗票据全部实行复查，5万元以下抽样复查；各县市区对门诊费用总额排名前100位的参保人员进行全面复查，其他参保人员就医行为抽样复查。

　　医保基金这些“红线”不能碰

　　根据医疗保障相关法律法规，全烟台市范围内协议管理的医疗机构、零售药店和工作人员及参保意愿，不得触及医保基金监管的法律红线。具体如下：

　　定点医疗机构及其工作人员要做到“七个严禁”：

　　1.严禁虚构医药服务，伪造医疗文书和票据；

　　2.严禁为参保人员提供虚假发票；

　　3.严禁将应由个人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围；

　　4.严禁为不属于医保范围的人员办理医保待遇；

　　5.严禁为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

　　6.严禁挂名住院；

　　7.严禁串换药品、耗材、物品、诊疗项目骗取医保基金支出。

　　定点零售药店及其工作人员要做到“四个不准”：

　　1.不准盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买营养品、化妆品、生活用品等非医疗物品；

　　2.不准串换药品、耗材和物品；

　　3.不准为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

　　4.不准为参保人员虚开发票、提供虚假发票。

　　参保人员要做到“三个切忌”：

　　1.切忌伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金；

　　2.切忌将本人的医保凭证转借他人就医或持他人医保凭证冒名就医；

　　3.切忌非法使用社保卡，套取药品、医用耗材等倒买倒卖非法牟利。

　　“零容忍”加大骗保惩戒力度

　　记者从新闻发布会获悉，医疗机构、零售药店、工作人员和参保人员违反上述“七个严禁”“四个不准”“三个切忌”规定的，将被严肃追究责任。

　　对医药疗机构，将根据服务协议的约定，给予约谈、限期整改、暂停结算、拒付费用、暂停协议、解除协议等处罚，并依法给予骗取金额二倍以上五倍以下罚款的行政处罚。

　　被解除服务协议的医药机构，三年内不得再次申请医保定点；直接责任人员有执业资格的，行业主管部门依法吊销其执业资格；对负有责任的医保医师，将给予停止一至五年医保结算资格的处理；

　　对具有骗保行为的参保人员，将给予暂停医保直接结算处理。

　　凡查实的违法违规线索，将由相关部门按规定作出行政处理或追究党纪政纪责任；对涉嫌犯罪的，将及时移送司法机关，依法追究刑事责任。

　　烟台市打击欺诈骗取医疗保障基金投诉举报电话

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